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        產婦沒有高血壓病史,且檢查也正常,為何出現子癇?

        來源:云南仁愛醫院   作者:仁愛   發布時間:2019年10月17日

          如果有高血壓病史,以及在產檢中血壓不在正常值,那很容易出現子癇的情況,而這種情況容易造成母嬰危險,可為什么上述幾種情況沒有,也會出現子癇?難道還有其他隱情?

        產婦沒有高血壓病史,且檢查也正常,為何出現子癇?

          最近,發現有一些病歷的入院診斷有不完善的地方,其中有一個疏忽較多的地方,就是患者的入院血壓輕微異常,而沒有高血壓相關診斷。

          如果患者孕期沒有高血壓病史,入院測的血壓是 140/90 mmHg,130/90 mmHg,或者 140/80 mmHg,120/90 mmHg,這個血壓經常是被忽視的。

          記得幾年前發生過一個事情。一位患者孕 41 周入院,30 歲,G1P0,BMI 35.0。其母親有高血壓病史,孕期檢查無特殊,產科彩超檢查無特殊,因孕 41 周無產兆入院準備計劃性引產的。

          入院血壓 120/90 mmHg,患者無頭暈頭疼等不適,雙下肢輕度的水腫,無宮縮,胎心正常,骨盆內外測量無異常,宮頸 Bishop 評分 0 分。

          入院行血尿常規、血型、凝血功能、血脂、甲狀腺功能、D-二聚體、肝腎功能、心臟彩超、產科彩超、心電圖等檢查,其中尿常規提示尿蛋白 1+,血漿白蛋白 29 g/L,其余化驗及檢查結果無異常。

          患者入院三日前在產科門診檢查血壓及尿常規均無異常,有相關檢驗單及記錄。入院后未復測血壓及定時血壓監測,擬次日晨清潔外陰后取中段尿復查尿常規。

          患者次日忘記留尿做化驗。因各項檢查未提示陰道分娩禁忌,患者要求順產,因宮頸不成熟給予地諾前列酮栓陰道后穹隆置入促宮頸成熟,住院兩日患者未達到臨產狀態。

          入院第三日晨,患者到醫院食堂吃飯時自覺頭暈,頭痛,在返回病房途中發生抽搐,搶救時測血壓 180/120 mmHg,急查尿常規,尿蛋白 3+。

          診斷子癇,給予解痙鎮靜等治療后患者清醒,胎心正常,急診產科彩超檢查未提示異常,于病情穩定兩小時后行剖宮產術剖 1 活嬰,術后繼續給予解痙、鎮靜、降壓及對癥治療,患者術后未再發生子癇。

          住院時發現血壓輕微升高的病人并不多,那么如果病人既往沒有高血壓病史,就很容易被忽視。但是,作為醫者,要時刻銘記,醫學是個嚴謹的事情,任何的疏忽都有可能釀成大錯!

          婦產科學的教科書對妊娠期高血壓疾病(HDP Hypertensive Disorders of Pregnancy)的診斷標準一直在做修改。目前,第九版教科書上妊娠期高血壓疾病包括:妊娠期高血壓,子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期、妊娠合并慢性高血壓。

          因任何程度的子癇前期都可能導致嚴重不良預后,因此不再診斷輕度子癇前期,而診斷為子癇前期 。而對于伴有嚴重表現的子癇前期診斷為重度子癇前期。摒棄了原先的輕度子癇前期這個說法,以免造成對病情的忽視。

          這一點和國外的指南已經達成共識。無論是 2008 年的澳洲和加拿大指南、2013 年的美國婦產科醫師學會(ACOG)指南還是 2014 年的澳洲和加拿大指南,一致主張用「非重度」取代「輕度」,考慮點是唯恐采用了「輕度」稱謂會使臨床醫師掉以輕心,忽視了其向重度發展的可能。

          診斷標準:

          妊娠期高血壓:妊娠 20 周后出現高血壓,收縮壓 ≥ 140 mmHg 和(或)舒張壓 ≥ 90 mmHg,于產后 12 周內恢復正常;尿蛋白陰性,產后方可確診。

          子癇前期:妊娠 20 周后出現收縮壓 ≥ 140 mmHg 和 (或) 舒張壓 ≥ 90 mmHg,伴有尿蛋白大于等于 0.3 克/24 小時,或隨機尿蛋白陽性。如果沒有尿蛋白,但是合并下列任何一項者:血小板減少,肝功能損害,腎功能損害,肺水腫,新發生的中樞神經系統異?;蛞曈X障礙,也可以診斷為子癇前期。

          子癇是子癇前期基礎上發生,不能用其他原因解釋的抽搐。

          子癇前期伴有下面任何一種表現,收縮壓 ≥ 160 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg,這個血壓是臥床休息兩次測量間隔至少四小時。血小板減少,肝功能損害,腎功能損害,肺水腫,新發生的中樞神經系統異?;蛞曈X障礙,診斷為重度子癇前期。

          慢性高血壓并發子癇前期:慢性高血壓婦女妊娠前無蛋白尿,妊娠 20 周后出現蛋白尿;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明顯增加,或血壓進一步升高,或出現血小板減少<100x109/L, 或出現其他肝腎功能損害、肺水腫、神經系統異?;蛞曈X障礙等嚴重表現。

          妊娠合并慢性高血壓:指妊娠 20 周前收縮壓 ≥ 140 mmHg 和(或)舒張壓 ≥ 90 mmHg,除外滋養細胞疾病,妊娠期無明顯加重和(或)妊娠 20 周后首次診斷高血壓并持續到產后 12 周以后。

          第九版教科書上,尿蛋白不作為診斷的必備條件,也不作為評判病情嚴重程度的標準,亦不作為終止妊娠的指征,但是要關注和嚴密監測。

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